L’ISAH è una Fondazione ONLUS Ente del Terzo Settore sorta dalla fusione di due I.P.A.B. (Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza): l’ISAH, centro di riabilitazione polivalente di Imperia, e la Casa di Riposo San Giuseppe di Dolcedo ai sensi del D. Leg.vo 207/2001 L.R. 33/2014 DGR Liguria 885/2019.
Cos’è un presidio di riabilitazione
L’ISAH è un presidio di riabilitazione a ciclo continuativo e diurno, e centro ambulatoriale per portatori di handicap psico – fisico e sensoriale, già convenzionato ex art.26 L883/78 dal 1993 e oggi accreditato con il S.S.N.
I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali erogano prestazioni per il recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche sensoriali e miste dipendenti daqualunque causa.
I Centri ambulatoriali di riabilitazione svolgono attività di recupero e rieducazione funzionale con un trattamento globale della condizione di menomazione e/o disabilità che richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico, psicologico e pedagogico.
Intervento riabilitativo in ISAH
Il Centro eroga prestazioni diagnostiche e riabilitative, finalizzate al recupero delle funzioni compromesse (motorie, psichiche,sensoriali) in forma residenziale, diurna, ambulatoriale, domiciliare, ed extramurale.
Assicura la personalizzazione dell’intervento per raggiungere il più alto livello possibile di autonomia funzionale del soggetto nel proprio ambiente familiare, scolastico, lavorativo e sociale.
Appropriatezza dei percorsi
Il percorso riabilitativo presuppone una diagnosi riabilitativa, pertanto nella definizione dei setting riabilitativi si ritiene necessario considerare i seguenti elementi:
• la definizione della tipologia di patologia che ha determinato il danno menomante e la classificazione secondo le categorie ICF;
• il grado di acuzie o cronicità della menomazione, distinto in base al parametro temporale, ossia all’intervallo di tempo intercorso dall’acuzie
della malattia disabilitante;
• il grado di complessità del paziente preso in carico;
• il numero e la tipologia di programmi appropriati per tipologia di disabilità presenti, con particolare riferimento alle problematiche delle persone in età evolutiva, garantendo in questo settore la necessaria continuità nel passaggio all’età adulta;
• gli strumenti valutativi e terapeutici appropriati per ogni programma in rapporto al recupero della disabilità, con particolare riferimento anche alle
problematiche cognitive e neuropsicologiche;
• lo strumento di misura/valutazione finale del/degli obiettivo/i previsto/i dal/dai programma/ i del PRI.
Figure professionali coinvolte
Il team, di cui il responsabile è il medico specialista in riabilitazione, è lo strumento operativo per il lavoro interprofessionale-disciplinare attuato in
riabilitazione da molti anni.
Lavorare in team favorisce il raggiungimento degli obiettivi professionali e tutela il professionista da eventuali rischi di isolamento e di burnout professionale.
Lo sviluppo delle professioni sanitarie in quest’ultimo decennio consente di aumentare le possibilità di presa in carico della Persona a rischio di disabilità con le competenze necessarie; la possibilità di affidare la Persona a professionisti preparati consente anche un allargamento dei setting di attività, con una rivisitazione dei ruoli e delle attività nell’ambito del team.
Nell’esercizio delle sue attività il team deve affrontare le condizioni di lavoro, in termini di metodologia, organizzazione e operatività, che consentano una precisa differenziazione di competenze rispetto alle diverse professionalità.
La differenziazione di ruoli e competenze si accompagna anche a un’altra attività che caratterizza tutto il lavoro del team, rappresentata da un monitoraggio costante che verifichi un’efficace integrazione degli interventi definiti e attuati dall’elaborazione di un progetto comune.
Il PRI, elaborato a livello di team e che ha come responsabile il medico specialista in riabilitazione, è lo strumento di lavoro che rende l’intervento
riabilitativo più mirato, continuativo ed efficace, perché rispondente ai bisogni reali del paziente.
È necessario sottolineare che molto spesso per un unico utente il team deve operare su più ambiti, in considerazione delle diverse situazioni in cui si
attuano gli interventi e dei loro contenuti durante l’intero percorso riabilitativo.
Gli interventi devono mirare a garantire la continuità assistenziale, l’organica assicurazione della riabilitazione nel circuito “prevenzione, cura e riabilitazione”,
l’efficacia della presa in carico, articolandone i livelli di intensità del processo in relazione alla natura dei bisogni. Il team riabilitativo è composto da professionisti che possono essere ricompresi in differenti
specificità in base al percorso formativo:
• professionisti della riabilitazione, quali il medico specialista in riabilitazione e i professionisti sanitari non medici identificati nel DM
29 marzo 2001;
• personale con specifica formazione riabilitativa in ambito socio-sanitario-assistenziale.
Nel settore dell’età evolutiva viene considerata la necessità dell’interazione tra equipe riabilitativa e percorsi di integrazione scolastica e quindi il
coinvolgimento di personale con caratteristiche professionali in ambito pedagogico ed educativo.
Rientra a pieno titolo nel team, per la condivisione del progetto riabilitativo, lo stesso paziente e l’eventuale caregiver, familiare o persona di riferimento
coinvolti nella presa in carico della Persona con disabilità ai fini della gestione delle sue problematiche attuali e future. Il percorso di cura che porta la Persona a un recupero funzionale deve sempre più coinvolgere anche i familiari, in quanto l’eventuale permanenza di disabilità comporta un complesso iter di integrazione sociofamiliare che deve essere gestito fin dall’inizio con particolare attenzione.
I metodi di comunicazione più efficaci nel team riabilitativo sono:
• le riunioni del team o equipe , che hanno come obiettivo fondamentale il bilancio e l’aggiornamento del progetto riabilitativo e dei relativi programmi e la verifica del percorso della presa in carico;
• il briefing, che garantisce con un confronto breve e colloquiale la misurazione del raggiungimento o del mancato raggiungimento degli
obiettivi; un esempio di briefing è il report quotidiano dell’attività giornaliera o notturna
tra personale infermieristico, medico e tecnico;
• i focus group, strumento di verifica più complesso che prevede incontri coordinati da un moderatore, durante i quali viene individuato un problema e ne vengono discussi tutti gli aspetti;
• le riunioni di audit, che rappresentano l’attività atta a determinare, con un’indagine strutturata, l’adeguatezza dell’organizzazione e l’aderenza
al piano riabilitativo, verificando e adeguando procedure, istruzioni operative e altri requisiti funzionali.
Il lavoro interprofessionale della Fondazione ISAH si fonda su una modalità operativa che vede nel team lo strumento fondamentale e nella riabilitazione tale modalità è in atto da molti anni.
Il team “è un gruppo di lavoro composto da diverse figure professionali, che hanno ruoli, funzioni e formazione molto differenti tra loro per
responsabilità, attività e richieste”.
Un team, quindi, può essere definito come un gruppo formale, in quanto non nasce spontaneamente dalla volontà dei membri, ma si costituisce
al fine di raggiungere un particolare scopo, e la cui vita, dalla costituzione allo scioglimento, dipende dal raggiungimento o meno di questo scopo.
Il team plurifunzionale o multidisciplinare è formato da persone con competenze complementari e diverse nel quale i singoli componenti sono consapevoli delle potenzialità del lavorare in team nel produrre benefici
per tutti i suoi membri. La collaborazione dei team all’interno dell’ISAH è fondamentale nel creare sinergie di gruppo per ottenere risultati decisamente superiori alla somma dei contributi dei singoli componenti.
Nei team dell’ISAH si punta costantemente a rendere chiaro il compito che ciascun membro deve svolgere e gli obiettivi che deve raggiungere, nella visione di un obiettivo generale. Questo evita che si creino sovrapposizioni tra i diversi ruoli, e quindi conflittualità interne che rappresentano due elementi negativi per la vita e il lavoro del gruppo.
Avere obiettivi comuni rappresenta una condizione essenziale per far funzionare in maniera corretta il team.
La riabilitazione viene intesa come una “strategia di salute”
che permette all’individuo “a rischio” o affetto da problematiche di raggiungere e mantenere un livello di autonomia funzionale tale da permettergli di interagire con l’ambiente circostante. La disabilità
viene intesa, infatti, come la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di un individuo, fattori personali
e fattori ambientali che rappresentano le circostanze in cui egli vive. Ne consegue che ogni individuo, a prescindere dalle proprie condizioni di
salute, può trovarsi in un ambiente con caratteristiche che possono limitare o restringere le proprie capacità funzionali e di partecipazione sociale.
Il Progetto Riabilitativo Individuale
Il PRI è lo strumento di lavoro che rende l’intervento riabilitativo più mirato, continuativo ed efficace, perché rispondente ai bisogni reali del paziente. Esso nasce da comuni scelte di fondo e si esprime concretamente nei programmi riabilitativi individuali.
La realizzazione di un progetto riabilitativo è un lavoro di equipe che coinvolge numerose figure professionali all’interno dell’ISAH, delle ASL di riferimento del paziente e dei Servizi Sociali territoriali. Al centro viene sempre collocato il paziente nella sua globalità: ognuna di queste figure deve poter interagire con pari dignità nella pertinenza dei ruoli per il fine comune, rappresentato dal benessere della Persona. Esso offre una visione globale della realtà in cui si opera, cogliendo correlazione, orientamenti, necessità, senza lasciarsi condizionare dal contesto in cui si agisce e
con un’attenta distribuzione di risorse.
la Fondazione ISAH al fine di una m,assima efficacia degli intreventi promuove costantemente la comunicazione esterna interagendo con le Aziende Sanitarie Locali territoriali, gli altri enti del SSN, con gli stakeholder, cioè l’utente, i familiari, gli informal caregiver, le organizzazioni di rappresentanza dei cittadini, le associazioni
di volontariato, gli enti locali.
La Cartella Socio Sanitaria Digitale
La Fondazione ISAH da diversi anni si è dotata di una Cartella Socio Sanitaria Digitale. La Cartella Socio Sanitaria consente di condividere la propria operativita con il team di lavoro, con ripercussioni positive a garanzia del benessere dell’assistito.Uno strumento ad hoc per la digitalizzazione dei processi ed e in perfetta aderenza alle normative in merito alla dematerializzazione. La firma digitale da parte del medico e la conservazione sostitutiva ne garantiscono l’opponibilità da parte di terzi. La digitalizzazione della Cartella Socio Sanitaria oltre a permettere alle figure abilitate la consultazione e l’aggiornamento da qualsiasi terminale fisso e mobile connesso alla VPN dell’ISAH ne garantisce l’integrità e la conservazione sostitutiva come previsto dalle norme nazionali sulla digitalizzazione e dematrializzazione dei documenti anche tentuto conto del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali (GDPR 2016/679).
La Cartella clinica specialistica ovvero il Fascicolo sanitario è comprensivo di:
- scale di valutazione della disabilità e comunicabilità;
- PRI comprensivo degli indicatori di processo e di esito;
- Programmazione delle metodologie di intervento e delle attività
- Aggiornamento costante dei dati sanitari e di salute
- scheda di dimissione;
- consenso informato alle procedure
- Cartella medica specialistica infermieristica.
- Cartella dei Terapisti della Riabilitazione.
- Diari
- Rendicontazione delle riunioni di Team
- Somministrazione terapie
- Gestione parametri
- Gestione eventi e eventi avversi
- Monitoraggio dei comportamenti problema
- Gestione delle Patologia / problemi
- Programmi di Intervento
- Gestione e monitoraggio Accertamenti
- Gestione e monitoraggio parametri
- Scheda Assistenziale
- Gestione delle consegne
- Gestione dei wormings
- Analisi dei dati
La cartella clinica consente quindi la tracciabilità delle attività svolte, l’identificazione delle responsabilità delle azioni, la cronologia delle stesse, il luogo e la modalità della loro esecuzione.
Al fine della prevenzione degli errori, per evitare inutili duplicazioni di dati e perdite di tempo da parte degli operatori, viene utilizzata, all’interno di tutti contesti sanitari gestiti dalla Fondazione ISAH, la cartella clinica integrata come sopra descritta, sostitutiva della cartella
medica e infermieristica. In essa convergono tutte le diverse registrazioni dei vari professionisti che intervengono nel processo di cura (medico, infermiere, terapista della riabilitazione , Operatore sociosanitario, assistente sociale, dietista ecc.) e di assistenza secondo modalità condivise e complementari. Ciò ha richiesto un lungo periodo formativo interno al fine di garantire un alto livello di integrazione dell’equipe e modalità condivise di passaggio di informazione.
Riabilitazione estensiva
Tenuto conto delle patologie trattate al termine della riabilitazione intesniva può essere necessaria anche una riabilitazione di tipo estensivo e un percoso di assistenza durante tutto l’arco della vita per le problematiche più complesse fino a raggiungere una riabilitazione di mantenimento nella fase adulta delle persone con disabilità gravi e gravissime
Le attività di riabilitazione estensiva sono erogabili in ambito ospedaliero ed extraospedaliero, in regime residenziale a ciclo continuativo o diurno. Si caratterizzano in interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti, con potenzialità di recupero funzionale, che non possono giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo intensivo o al termine dello stesso. In tale condizione trovano anche un setting, quando non appropriato in intensiva, le patologie disabilitanti a interessamento multiorgano delle Persone ad Alta Complessità così come precedentemente definito, che presentano situazioni di complessità clinico-assistenziale per comorbilità da patologie concomitanti e interagenti con la prognosi riabilitativa. Tali situazioni richiedono di essere gestite in contiguità alle specialità e alle dotazioni strumentali e tecnologiche dell’acuzie. Gli interventi hanno come obiettivo l’ulteriore stabilizzazione clinica
con il ripristino di condizioni di autonomia e/o di gestibilità in ambito extraospedaliero. I pazienti che vi accedono sono caratterizzati da:
• comorbidità concomitanti e interagenti con la prognosi riabilitativa;
• necessità di competenza specialistica riabilitativa nella gestione della Persona con disabilità in condizioni di criticità e necessità di consulenze
medico-specialistiche multidisciplinari.
L’intervento riabilitativo deve essere inteso di almeno 1 ora giornaliera, erogato da parte del medico specialista in riabilitazione, dai professionisti sanitari della riabilitazione, dal personale infermieristico.
L’assistente sociale, e ove necessario lo psicologo, sono di supporto all’intervento riabilitativo
Tutte le attività assistenziali e riabilitative vengono documentate e registrate all’interno della cartella clinica riabilitativa, che è parte integrante del PRI.